老年人猝死的临床特点及护理进展(1)
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)11-0196-02
猝死(sudden death)系指自然发生， 出乎意料的突然死亡。WHO 规定发病后6 h 内死亡者为猝死。也有人主张发病后24h内死亡者为猝死。据统计，我国猝死发生率约占各种死亡的1%～3.6%，老年人在猝死的比率可达56%～80%，其中心源性猝死则占90%以上[1]。
1老年人猝死的临床特点
通过对老年人猝死(尤其是心性猝死)的临床特点及其相关因素的探讨，识别猝死高危人群的临床特征，为早期干预提供依据。对有先兆表现的高危老年患者及早采取预防措施和严密监测，来降低老年猝死发生率。
1.1 老年人、老年早期及男性老年患者的猝死发生率高
, 百拇医药
老年人猝死发生率随年龄增长而增加，有人将65岁以上列为猝死的危险因素之一，也有报道猝死发生率最高的年龄组为60～69岁，说明猝死以老年、特别可能是老年早期多见[2]。老年人中，男性猝死发生率比女性大3～4倍，患者多有器质性心脏病和脑血管疾病[3]。
1.2猝死病因
猝死病因以心血管疾病最多见，其中又以冠状动脉硬化性心脏病(简称“冠心病”)居首位，其次为呼吸系统疾病及中枢神经系统疾病。据美国心脏协会(AHA)的研究报告：心脏猝死中至少有80%为冠心病及其并发症所致，提示冠心病患者为猝死易患的高危个体。除冠心病及其并发症外，猝死的其他基础病症还包括风心病联合瓣膜损伤、心肌病、急性左心衰、肺栓塞、脑出血、主动脉夹层、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、输血反应、癫痫持续状态、播散性血管内凝血等。其中心源性猝死占主要原因。
1.3猝死诱因
, 百拇医药
猝死可发生在谈笑、看电影、听故事、吵架、饮酒、吃饭、大小便、洗澡、性生活、行路、乘车、劳动、吸烟、睡眠等各种情况下；绝大多数死于医院外，少数死于急诊室或住院时[4]。老年人事件的特点：应激能力差，起病急骤；代偿能力低，往往在未得到及时救治时就迅速死亡。
1.4 猝死发生的季节性和昼夜节律性
由相关的院前急救资料显示：猝死的发生多有季节性和昼夜节律性，多发生在寒冷冬春季节和睡醒后的最初几小时交感神经兴奋性增高的阶段。猝死发生时间昼大于夜的规律，证明神经体液活性物质参与心肌电活动。
1.5 高度重视猝死的先兆症状
1.5.1 猝死前先兆症状： 有明显先兆者(如心慌、气促、胸闷、心绞痛及其性质与程度改变、大汗淋漓、恶心、呕吐、上腹痛)约占猝死病例的4/5，无症状约占1/5。
, 百拇医药
1.5.2 猝死时心电图的变化：①猝死前有心电图示心律失常：频发室性早搏，多源多型性室早，阵发性室速。房性心律失常；②做心电图时示：广泛前壁心肌梗死，ST段抬高呈单向曲线，突发心跳骤停；③猝死时即刻心电图：室颤，高度房室传导阻滞，电机械分离，心脏停搏。
2 老年人猝死高危人群的防范
2.1对老年心脏病患者猝死高危个体的防范措施
对老年心脏病患者猝死高危个体的防范措施包括以下各项：①医护人员的正常查房和巡视是发现病情的主要途径；②白天查房和夜间查房同等重要；③清晨时段， 必须特别注意；④要密切观察患者情绪、精神、生命体征等各种细微变化；⑤一旦发现心脏骤停， 立即报告医生， 同时作好抢救准备；⑥熟练地掌握各种仪器及药物的应用以及各项抢救措施， 争取在4 min 内建立有效的血液循环。因此， 早期预防及时有效的就地抢救， 是防治老年心源性猝死的关键
, 百拇医药
2.2高危猝死者的临床预测
国内外学者对高危猝死者进行了多项临床预测，研究揭示：①既往有原发性室颤的冠心病患者，心脏复苏1年内者；②冠心病有室颤阈值降低因素者，如：过度吸烟、肥胖、过劳、A型性格者；③严重电解质紊乱；④冠心病心脏明显增大，射血分数严重下降者；⑤不稳定心绞痛频繁发作伴ST-T改变明确者。以上均应视为猝死的高危个体。
2.3 心电不稳定的电生理预测
目前多数学者认为Lown室性早搏分级在早期心肌梗死或不稳定心绞痛中存在，包括：①室早3～5级；②室早R on T；③多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滞型；④心室复极延迟、QT间期延迟、QT离散度增大；高度房室传导阻滞；⑤心室晚电位阳性者；⑥心率变异性降低者(心率变异性是指心脏节律变化，是连续出现的正常心搏间期的变异程度，它反映心脏交感和迷走神经活性及平衡协调关系的指标，也是独立预测猝死的危险因素)。以上几种情况室颤的危险大大增加，亦均视为猝死的高危个体。
, 百拇医药
2.4对预测有猝死高危因素的老年人的干预对策
2.4.1 对预测有猝死高危因素的老年人的干预对策包括：①积极治疗基础病变；②避免不良因素的刺激，降脂、降压、控制体重；③避免诱因(如过度劳累、情绪激动、饱餐、排便用力及感染等)是预防发生猝死的关键； ④心脏保护：(a)β受体阻滞剂能改善心脏自主神经功能紊乱，具有心脏保护作用；(b)血管转移酶抑制剂能提高心肌梗死高危人群的生存率；(c)钙拮抗剂对交感活性无影响，对心脏的保护作用不及β受体阻滞剂；(d)保持良好的心理状态；(e)有作者指出心血管疾病的发生和发展与多种心理状态有关。焦虑、抑郁可使心率变异性下降，自主神经不稳定，此时心电也极不稳定，故对高危因素者给予抗焦虑治疗。
2.4.2 药物治疗与非药物治疗-心理行为干预：①药物治疗：可使心率变异性增加，增加自主神经的稳定性，预防室颤的发生；②非药物治疗-心理行为干预：健康教育、心理疏导、松驰训练、生物反馈等也能改善心率变异性，起到预防的作用。总之，通过心理行为与药物治疗双重干预能有效的减少老年人心性猝死的发生率。
2.5 对高危个体干预措施的实施
2.5.1 情景： 多发生在心肌梗死后过早离床活动或与探视人员长时间谈话，情绪过喜、过哀、惊恐时。, 百拇医药(海莉 王泰蓉 惠小平)
猝死(sudden death)系指自然发生， 出乎意料的突然死亡。WHO 规定发病后6 h 内死亡者为猝死。也有人主张发病后24h内死亡者为猝死。据统计，我国猝死发生率约占各种死亡的1%～3.6%，老年人在猝死的比率可达56%～80%，其中心源性猝死则占90%以上[1]。
1老年人猝死的临床特点
通过对老年人猝死(尤其是心性猝死)的临床特点及其相关因素的探讨，识别猝死高危人群的临床特征，为早期干预提供依据。对有先兆表现的高危老年患者及早采取预防措施和严密监测，来降低老年猝死发生率。
1.1 老年人、老年早期及男性老年患者的猝死发生率高
, 百拇医药
老年人猝死发生率随年龄增长而增加，有人将65岁以上列为猝死的危险因素之一，也有报道猝死发生率最高的年龄组为60～69岁，说明猝死以老年、特别可能是老年早期多见[2]。老年人中，男性猝死发生率比女性大3～4倍，患者多有器质性心脏病和脑血管疾病[3]。
1.2猝死病因
猝死病因以心血管疾病最多见，其中又以冠状动脉硬化性心脏病(简称“冠心病”)居首位，其次为呼吸系统疾病及中枢神经系统疾病。据美国心脏协会(AHA)的研究报告：心脏猝死中至少有80%为冠心病及其并发症所致，提示冠心病患者为猝死易患的高危个体。除冠心病及其并发症外，猝死的其他基础病症还包括风心病联合瓣膜损伤、心肌病、急性左心衰、肺栓塞、脑出血、主动脉夹层、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、输血反应、癫痫持续状态、播散性血管内凝血等。其中心源性猝死占主要原因。
1.3猝死诱因
, 百拇医药
猝死可发生在谈笑、看电影、听故事、吵架、饮酒、吃饭、大小便、洗澡、性生活、行路、乘车、劳动、吸烟、睡眠等各种情况下；绝大多数死于医院外，少数死于急诊室或住院时[4]。老年人事件的特点：应激能力差，起病急骤；代偿能力低，往往在未得到及时救治时就迅速死亡。
1.4 猝死发生的季节性和昼夜节律性
由相关的院前急救资料显示：猝死的发生多有季节性和昼夜节律性，多发生在寒冷冬春季节和睡醒后的最初几小时交感神经兴奋性增高的阶段。猝死发生时间昼大于夜的规律，证明神经体液活性物质参与心肌电活动。
1.5 高度重视猝死的先兆症状
1.5.1 猝死前先兆症状： 有明显先兆者(如心慌、气促、胸闷、心绞痛及其性质与程度改变、大汗淋漓、恶心、呕吐、上腹痛)约占猝死病例的4/5，无症状约占1/5。
, 百拇医药
1.5.2 猝死时心电图的变化：①猝死前有心电图示心律失常：频发室性早搏，多源多型性室早，阵发性室速。房性心律失常；②做心电图时示：广泛前壁心肌梗死，ST段抬高呈单向曲线，突发心跳骤停；③猝死时即刻心电图：室颤，高度房室传导阻滞，电机械分离，心脏停搏。
2 老年人猝死高危人群的防范
2.1对老年心脏病患者猝死高危个体的防范措施
对老年心脏病患者猝死高危个体的防范措施包括以下各项：①医护人员的正常查房和巡视是发现病情的主要途径；②白天查房和夜间查房同等重要；③清晨时段， 必须特别注意；④要密切观察患者情绪、精神、生命体征等各种细微变化；⑤一旦发现心脏骤停， 立即报告医生， 同时作好抢救准备；⑥熟练地掌握各种仪器及药物的应用以及各项抢救措施， 争取在4 min 内建立有效的血液循环。因此， 早期预防及时有效的就地抢救， 是防治老年心源性猝死的关键
, 百拇医药
2.2高危猝死者的临床预测
国内外学者对高危猝死者进行了多项临床预测，研究揭示：①既往有原发性室颤的冠心病患者，心脏复苏1年内者；②冠心病有室颤阈值降低因素者，如：过度吸烟、肥胖、过劳、A型性格者；③严重电解质紊乱；④冠心病心脏明显增大，射血分数严重下降者；⑤不稳定心绞痛频繁发作伴ST-T改变明确者。以上均应视为猝死的高危个体。
2.3 心电不稳定的电生理预测
目前多数学者认为Lown室性早搏分级在早期心肌梗死或不稳定心绞痛中存在，包括：①室早3～5级；②室早R on T；③多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滞型；④心室复极延迟、QT间期延迟、QT离散度增大；高度房室传导阻滞；⑤心室晚电位阳性者；⑥心率变异性降低者(心率变异性是指心脏节律变化，是连续出现的正常心搏间期的变异程度，它反映心脏交感和迷走神经活性及平衡协调关系的指标，也是独立预测猝死的危险因素)。以上几种情况室颤的危险大大增加，亦均视为猝死的高危个体。
, 百拇医药
2.4对预测有猝死高危因素的老年人的干预对策
2.4.1 对预测有猝死高危因素的老年人的干预对策包括：①积极治疗基础病变；②避免不良因素的刺激，降脂、降压、控制体重；③避免诱因(如过度劳累、情绪激动、饱餐、排便用力及感染等)是预防发生猝死的关键； ④心脏保护：(a)β受体阻滞剂能改善心脏自主神经功能紊乱，具有心脏保护作用；(b)血管转移酶抑制剂能提高心肌梗死高危人群的生存率；(c)钙拮抗剂对交感活性无影响，对心脏的保护作用不及β受体阻滞剂；(d)保持良好的心理状态；(e)有作者指出心血管疾病的发生和发展与多种心理状态有关。焦虑、抑郁可使心率变异性下降，自主神经不稳定，此时心电也极不稳定，故对高危因素者给予抗焦虑治疗。
2.4.2 药物治疗与非药物治疗-心理行为干预：①药物治疗：可使心率变异性增加，增加自主神经的稳定性，预防室颤的发生；②非药物治疗-心理行为干预：健康教育、心理疏导、松驰训练、生物反馈等也能改善心率变异性，起到预防的作用。总之，通过心理行为与药物治疗双重干预能有效的减少老年人心性猝死的发生率。
2.5 对高危个体干预措施的实施
2.5.1 情景： 多发生在心肌梗死后过早离床活动或与探视人员长时间谈话，情绪过喜、过哀、惊恐时。, 百拇医药(海莉 王泰蓉 惠小平)
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